JLa théorie du déséquilibre chimique de la dépression est complètement morte. Un article de Joanna Moncrieff et de ses collègues, critiques de longue date de l’efficacité des antidépresseurs, a fait grand bruit. Le document fournit un résumé d’autres résumés confirmant qu’il n’y a aucune preuve pour soutenir l’idée que la dépression est causée par une perturbation du système de sérotonine du cerveau.
Ils nous ont rendu service en rassemblant les preuves qui en disent long, même si nous savions que c’était le cas.
Mais la mort de la théorie du déséquilibre chimique n’a rien à voir avec l’efficacité des antidépresseurs qui affectent le système sérotoninergique. Ces médicaments n’ont pas été développés sur cette prémisse. En fait, c’est exactement le contraire qui est vrai : la théorie du déséquilibre chimique était basée sur une compréhension émergente de la façon dont les antidépresseurs fonctionnaient.
Comment la théorie du « déséquilibre chimique » a-t-elle commencé ?
Les deux premiers médicaments antidépresseurs, tous deux découverts dans les années 1950, ont eu des effets positifs sur l’humeur en tant qu’effets secondaires de leurs fonctions attendues. L’iproniazide a été développé comme traitement de la tuberculose et l’imipramine comme antihistaminique.
Nous savons maintenant que l’ipronizaid est un inhibiteur de la monoamine oxydase : il arrête l’enzyme qui décompose la sérotonine et les substances chimiques cérébrales similaires. Mais nous ne le savions pas lorsque ses effets antidépresseurs ont été notés pour la première fois en 1952.
L’imipramine est un antidépresseur tricyclique et, entre autres effets, bloque la recapture de la sérotonine après sa sécrétion, ce qui lui permet également de rester plus longtemps dans le cerveau.
Une hypothèse simple a donc été avancée : s’il a été démontré que les deux classes d’antidépresseurs augmentent les niveaux de sérotonine dans le cerveau, alors la dépression doit être causée par de faibles niveaux de sérotonine.
Les chercheurs se sont attachés à le démontrer chez des patients souffrant de dépression, montrant que la sérotonine et ses métabolites et précurseurs étaient plus faibles dans le sang, dans le liquide céphalo-rachidien, etc.
Mais ces études ont souffert de ce que nous savons maintenant avoir affecté de nombreuses études de leur époque, conduisant à la soi-disant «crise de réplication». Les études ont utilisé des échantillons de petite taille, ont rapporté leurs résultats de manière sélective et, si elles n’ont pas réussi à prouver l’hypothèse, n’ont souvent pas été rapportées du tout. En bref, les résultats n’étaient pas fiables, et depuis lors, des études plus importantes et des méta-analyses (résumant les nombreuses études plus petites) ont clairement indiqué que l’hypothèse n’était pas étayée.
Quel est le lien entre la théorie et les antidépresseurs ?
Pendant ce temps, les sociétés pharmaceutiques ont trouvé une ligne claire pour communiquer l’efficacité de leurs médicaments. La dépression était causée par un “déséquilibre chimique” qui pouvait être corrigé avec des antidépresseurs.
Cela a coïncidé avec le développement d’une nouvelle classe d’antidépresseurs, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, qui, comme leur nom l’indique, étaient plus sélectifs que les antidépresseurs tricycliques dans la recapture de la sérotonine en tant que mécanisme d’action.
Ces médicaments, alors connus sous le nom de Prozac, Zoloft et Cipramil, sont devenus des blockbusters et sont encore largement utilisés aujourd’hui (bien que sous divers noms depuis l’expiration de leurs brevets).
Peu de psychiatres qui comprenaient les nuances de la fonction cérébrale croyaient en la théorie du déséquilibre chimique. Cela ne correspondait jamais à la façon dont ils pouvaient voir les ISRS fonctionner, la fonction de la sérotonine changeant des heures après la prise du médicament, mais la dépression ne montrant aucune amélioration pendant environ quatre semaines.
Mais il y avait, et il y a encore, de nombreux médecins avec des connaissances moins sophistiquées sur la dépression et la neurochimie qui étaient heureux de répéter ce message à leurs patients. C’était un message efficace et qui a pris racine dans l’imaginaire populaire. Je l’ai entendu répéter plusieurs fois.
Alors, les antidépresseurs sont-ils efficaces ?
Le nouvel article de Moncrieff et ses collègues, tout en ne disant rien de nouveau, nous rend service à tous en réitérant le message qui est clair depuis un certain temps : il n’y a aucune preuve pour soutenir la théorie du déséquilibre chimique. Son message a été amplifié par l’importante couverture médiatique dont l’article a fait l’objet.
Mais une grande partie du commentaire a été extrapolée à partir des résultats de l’étude pour suggérer qu’elle compromet l’efficacité des antidépresseurs, même par les auteurs eux-mêmes.
Cela montre une incompréhension du fonctionnement de la science médicale. La médecine est pragmatique. Vous avez souvent établi qu’un traitement fonctionnait bien avant d’avoir compris comment il fonctionnait.
De nombreux médicaments couramment utilisés ont été utilisés pendant des décennies avant que nous ne comprenions leurs mécanismes d’action, de l’aspirine à la morphine en passant par la pénicilline. Le fait de savoir qu’ils travaillaient a donné l’impulsion pour établir comment ils travaillaient; et cette connaissance a généré de nouveaux traitements.
La preuve que les ISRS sont efficaces pour la dépression est convaincante pour la plupart des évaluateurs raisonnables. Ils ne sont pas efficaces pour autant de personnes souffrant de dépression que nous pourrions l’espérer, comme je l’ai déjà écrit, mais ils sont, en général, plus efficaces que les traitements placebo.
Les critiques suggèrent que l’ampleur de la différence entre les médicaments et le placebo n’est pas assez grande pour justifier leur utilisation. C’est une question d’opinion. Et de nombreuses personnes signalent des avantages significatifs, même lorsque certaines personnes n’en signalent aucun, voire des dommages.
Comment fonctionnent les antidépresseurs ?
En vérité, nous ne savons toujours pas comment ni pourquoi les antidépresseurs fonctionnent. Le cerveau est un organe complexe. Nous n’avons toujours pas une idée précise du fonctionnement de l’anesthésie générale. Mais peu de gens refuseraient une anesthésie lorsqu’ils envisagent une intervention chirurgicale grave sur cette base.
De même, lorsqu’on envisage si un antidépresseur pourrait être une option pour une personne souffrant de dépression, il importe peu que son mécanisme d’action ne soit pas entièrement compris.
Alors laissons tomber la théorie du déséquilibre chimique. Nous devons poursuivre nos efforts pour comprendre la nature de la dépression alors que nous continuons à rechercher de meilleurs traitements.
Prendre soin de l’alimentation, de l’exercice et du sommeil est efficace pour de nombreuses personnes souffrant de dépression. La psychothérapie peut aussi être très utile. Mais de nombreuses personnes luttent contre la dépression malgré ces essais, et c’est à cause d’elles que nous devons poursuivre nos efforts pour trouver de meilleurs traitements.
